نموذج إلكتروني لتقديم طلبات أو استئنافات الأعضاء أو شكاويهم

يرجى ملء النموذج أدناه لطلب قرار تغطية أو استئناف أو تقديم شكوى رسمية لأي جزء من الرعاية أو الخدمة التي حصلت عليها منCalOptima Health OneCare (HMO D-SNP). انقر فوق " Submit " (تقديم) للتأكد من صحة معلوماتك قبل إرسال النموذج الخاص بك. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في ملء هذا النموذج، فيرجى الاتصال بخدمة عملاء OneCare 1-877-412-2734 على الرقم (TTY 711).

إذا كنت ترغب في تعيين ممثل لك، بخلاف طبيبك، فيجب عليك تقديم نموذج تعيين ممثل أو مستند قانوني لتفويض الممثل في التصرف نيابة عنك.

* = الحقول الإلزامية

تاريخ الشكوى:

Thursday, December 5, 2024

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
برجاء أخذ بعض الوقت لمراجعة هذا النموذج لإجراء أي تغييرات أو إضافة المزيد من المعلومات. إذا كان لديك أي مشاكل في ملء هذا النموذج، يرجى الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare على الرقم 1-877-412-2734 .

نشكرك على الوقت الذي أمضيته في مشاركة تحفظاتك مع OneCare. يرجى قراءة OneCare Member Handbook (كتيب أعضاءOneCare ) الخاص بك للحصول على مزيد من المعلومات حول حقوق الأعضاء الخاصة بك والتغطية الصحية والخدمات المتاحة.

تواصل معنا
  • خدمة عملاء OneCare
    يمكنك التواصل معنا عبر الإنترنت أو الهاتف، على مدار 24 ساعة يوميًا، و7 أيام في الأسبوع.

    1-877-412-2734 الهاتف المجاني 711 TTY
  • التسجبل في OneCare
    الهاتف المجاني1-877-412-2734
    711 TTY
    التسجبل في OneCare
تفضل بزيارتنا
أعضاء OneCare الجدد
الصيدلية

برای ثبت شکایت نزد Medicare روی لینک زیر کلیک کنید تا یک فرم شکایت در وب‌سایت Medicare تکمیل کنید: فرم شکایت Medicare.

H5433_25WEB001TA_M_2025

اعلامیه سلب مسئولیت



برای دیدن مطالب موجود در این وب‌سایت در قالب پی‌دی‌اف، ممکن است به نسخه رایگان
Adobe Reader نیاز داشته باشید. برای دانلود رایگان Adobe Reader از وب‌سایت Adobe
روی اینجا کلیک کنید.

Download the free Adobe Reader.