PACE

Những Mẫu Đơn Thông Dụng

Giấy cho phép, yêu cầu và các đơn khác

Khiếu Nại để Xem Xét Lại sự Từ Chối   Sử dụng mẫu đơn này của PACE, để khiếu nại một sự từ chối

Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện   Sử dụng mẫu đơn này để chỉ định một người hành động thay cho quý vị về những khiếu nại hoặc quyền hạn của quý vị.

Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe được Giữ Kín  Sử dụng mẫu đơn này để cho phép CalOptima tiết lộ thông tin sức khỏe được giữ kín (tiếng Anh là Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một cá nhân hoặc cơ quan khác. Xin xem mục tiếp sau đây, về cách để hoàn tất mẫu đơn này.

Mẫu Đơn Báo Cáo về Tuân Thủ và Gian Lận, Lãng Phí và Lạm Dụng  Sử dụng mẫu đơn này để báo cáo vấn đề nghi ngờ không tuân thủ hoặc gian lận, lãng phí và lạm dụng (fraud, waste and abuse, FWA). Mẫu đơn được bảo mật này có hướng dẫn cách để điền mẫu đơn và nơi gửi mẫu đơn. Quý vị không cần phải cung cấp tên của quý vị để báo cáo nghi ngờ về gian lận hoặc lạm dụng.

Mẫu Đơn Than Phiền   Sử dụng mẫu đơn này của PACE, để nộp một than phiền.

Yêu Cầu Tiếp Cận Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Cá Nhân   Các thành viên, trước đây và hiện tại, của CalOptima có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu các bản sao thông tin sức khỏe được giữ kín (PHI) của họ.

Sự Hủy Bỏ Việc Cho Phép Tiết Lộ Chi Tiết Sức Khỏe Cá Nhân Được Giữ Kín Download PDF Icon Hãy sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn hủy bỏ, thu hồi, và kết thúc một sự cho phép mà quý vị đã đưa cho CalOptima để tiết lộ Chi Tiết Sức Khỏe Cá Nhân Được Giữ Kín (Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một người đã được ủy quyền trước đây.

Mẫu Giấy Giới Thiệu đến PACE  Sử dụng mẫu giấy này để giới thiệu ai đó đến PACE.

Liên Lạc Với Chúng Tôi
  • Văn Phòng Dịch Vụ PACE
    Quý vị có thể liên lạc với chúng tôi thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 4:30 chiều.
    1-714-468-1100 Số tại địa phương
    1-855-785-2584 Đường dây miễn phí
    1-714-468-1063 TDD/TTY

  • Ghi Danh vào PACE
    1-714-468-1100 Số tại địa phương
    Thông Tin Ghi Danh
Đến Văn Phòng của Chúng Tôi
  • Chúng tôi đang tiếp tục phục vụ các thành viên của mình thông qua các số điện thoại của văn phòng Dịch Vụ của chúng tôi, vì chúng tôi tuân thủ các hướng dẫn để làm giảm khả năng lây lan của COVID-19. Các tòa nhà của chúng tôi không tiếp khách đến thăm.
  • Chúng tôi nói ngôn ngữ của quý vị
    Yêu cầu các dịch vụ thông dịch
Thành Viên Mới của PACE
Các Mẫu Đơn và Tài Liệu

Download the free Adobe Reader.

Tài liệu có trên trang nhà này bằng dạng PDF có thể cần nhu liệu Adobe Reader miễn phí để có thể đọc được. Bấm vào đây để chuyển tải Adobe Reader miễn phí từ Trang Nhà Adobe.

H7501_WEB015_M Approved 8/22/19

Date Revised August 23, 2019