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授權披露受保護健康資訊 (PHI) 使用此表格來授權 CalOptima 將您的受保護健康資訊 (PHI) 披露給其他人員或組織。您可以點擊 此處 查看如何填寫此表。
合規與欺詐,浪費和濫用報告表 使用此表格報告可疑的不合規問題或欺詐,浪費和濫用(FWA)。保密表格中包含有關如何填寫以及將其發送到何處的說明。您不必实名舉可疑的欺詐或濫用行為。
個人申請使用受保護健康資訊 (PHI) CalOptima 會員,前會員與現有會員,均可以使用此表格來索取其受保護健康資訊 (PHI) 的副本。
醫療紀錄披露表格 如果您已經更換醫生,且您希望新醫生從您的前任醫生那裡取得您的醫療記錄,請填寫此表格並將之提交給新醫生的診所。
會員申請修改受保護健康資訊 (PHI) 如果您認為您的部分受保護健康資訊 (PHI) 不準確,請使用此表格來申請修改。
申請披露記錄 使用此表格來申請一份關於 CalOptima 如何披露您的受保護健康資訊 (PHI) 的記錄。
申請限制使用保密方式/方法溝通 如果您希望使用不同方式,或不同地址接收受保護健康資訊 (PHI) 的保密資訊,則請使用此表格。
申請限制受保護健康資訊 (PHI) 的使用和披露 如果您希望申請 CalOptima 限制將您的部分受保護健康資訊,披露給特定的人士或組織,則請使用此表。
吊銷發佈受保護健康資訊的授權 如果您希望撤銷、撤回和停止您授予 CalOptima 向先前授權的收件者披露您的受保護健康資訊(PHI)的授權,請使用此表單。
申請在未來披露中記載修正申請和否決之異議聲明 如果您申請修改您的受保護健康資訊 (PHI),而 CalOptima 否決了您的申請,則您可以使用此表格來要求 CalOptima,將此申請和否決記載在您未來的 PHI 披露紀錄中。
終止限制表格 如果您之前提交了限制披露受保護健康資訊 (PHI) 的請求,請使用此表單結束該限制。