OneCare Connect

常用表格

授權,申請和其它

上訴與申訴表格 Download PDF Icon 使用此表格申請裁定上訴,或提交正式投訴。

指定代表表格 Download PDF Icon 使用此表格指定某人在您的上訴中代表您,或代您行使權利。

授權披露受保護健康信息 (PHI) Download PDF Icon 使用此表格授權 CalOptima 披露您的受保護健康信息 (PHI),給另一人士或組織。請參閱下一項, 瞭解如何完成此表單。

合規與欺詐,浪費和濫用報告表 Download PDF Icon 使用此表格報告可疑的不合規問題或欺詐,浪費和濫用(FWA)。保密表格中包含有關如何填寫以及將其發送到何處的說明。您不必实名舉可疑的欺詐或濫用行為。

註冊表格 Download PDF Icon 使用此表單申請 加入 OneCare Connect 計劃。

個人申請查閱受保護健康信息 (PHI) Download PDF Icon CalOptima 的會員,包括前會員和現有會員,可以使用此表格申請獲得其受保護健康信息 (PHI) 的副本。

會員申請修改受保護健康信息 (PHI) Download PDF Icon 如果您認為您的部份受保護健康信息有誤,請使用此表格申請對其進行修改。

處方藥物付費申請表格 Download PDF Icon 使用此表格付還給您我們的藥物費用分擔額。

申請信息披露記錄 Download PDF Icon 使用此表格申請一份 CalOptima 如何披露您的受保護健康信息 (PHI) 的紀錄。

申請對保密溝通的方法/方式設限 Download PDF Icon 如果您希望以不同的方式,或者不一樣的地址,獲得受保護健康信息 (PHI) 的保密溝通,請使用此表格。

申請限制受保護健康信息 (PHI) 的使用和披露  Download PDF Icon 如果您希望限制 CalOptima 對某人或某組織披露您部分受保護健康信息,使用此表格申請。

吊銷發佈受保護健康資訊的授權 Download PDF Icon 如果您希望撤銷、撤回和停止您授予 CalOptima 向先前授權的收件者披露您的受保護健康資訊(PHI)的授權,請使用此表單。

異議聲明 Download PDF Icon 如果您曾申請修改您的受保護健康信息 (PHI),而 CalOptima 拒絕了您的申請, 您可以使用此表格要求 CalOptima 在今後披露您的受保護健康信息 PHI 之時包括您曾經的變更申請和否決裁定。

終止限制表格 Download PDF Icon 如果您之前提交了限制披露受保護健康資訊 (PHI) 的請求,請使用此表單結束該限制。

聯絡我們
造訪我們
  • 我們將繼續通過我們的客戶服務電話號碼為我們的會員提供服務,因為我們遵守準則以減少 COVID-19傳播的可能性。我們的辦公樓不對客人開放。
  • 我們會講您的語言
    申請口譯服務
OCC新會員
藥房

如欲向聯邦醫療Medicare保險計劃提出投訴,請點擊以下連結,在Medicare網站填寫投訴表: Medicare投訴表

H8016_22WEB001_2022_A (Accepted 9/25/2021)

免責聲明



本網站上提供的PDF格式材料可能需要免費的Adobe Reader來閱讀。從Adobe網站上免費下載Adobe Reader,點擊此處

Download the free Adobe Reader.